漫漫医学路，有你们真的很好
一位小医生遇到的病例和他想说的……
作医院赵永康
来源丨医学界消化频道
我是一个普通的小医生，在工作中，有两件事让我特别快乐，第一件是让我学习到新鲜的医学知识，第二件是让我看到病人脱离疾病折磨后露出那张灿烂的笑脸，我想要分享一下那些所谓的灵感。
病例（一）
陈XX，女，58岁，既往体健。腹痛、腹泻1月，加重3天入院。自诉进食虾皮后出现腹部阵发性疼痛，以剑突下、脐周为著，伴反酸、嗝气，为稀糊状大便，最多5次/天。在家间断应用肠炎宁、蒙脱石散等药物，病情无好转，入院前3天出现便血，为鲜血便，患者自发病以来无发热，无关节疼痛及皮肤出血点。既往体健，否认结核及传染病史及接触史，否认药物及食物过敏史。大便潜血弱阳性；否认有过敏性药物、食物病史。
说实话，看到病例我内心已经足够澎湃，什么？什么？什么？我内心抑制不住了，因为前几天我刚在MDT群里见老师们分享三四篇关于嗜酸细胞性胃肠炎的文章，其中就有山东大学李延青教授（我的偶像）在线发表于近期的JournalofGastroenterologyandHepatology杂志上的一篇，临床极少见。
哎呀，难道这么巧合？
大主任语重心长的说，这个患者病例极少见，分析起来很有意思，但是我想让你们谈谈，看看你们的思路是什么样的？我们七八个大夫你看我，我看你，都没有回答的。主任，我来说说吧，我自告奋勇，按照我的观点和这个病例特点结合起来，考虑嗜酸性细胞胃肠炎的概率比较大，然后我凭借看过的印象从流行病学、定义、表现、检查、确诊、经验治疗说了很多内容，关键是他的鉴别，这个疾病要和寄生虫、血液系统、结缔组织、肿瘤、感染性腹泻、炎症性肠病、嗜酸性细胞增多症相关疾病相鉴别，所以要做大便细菌培养排除感染性肠炎、寄生虫感染，骨髓穿刺排除血液病，肠镜排除炎症性肠病，查抗核抗体、抗ANA抗体排除结缔组织，最后再综合一下应该可以确诊差不多，如果是我的话，可以激素试试看吧。（我们大主任表扬我了，说我知道这么多已经不错了，虽然我不是管床大夫，但是我真的没有提前复习这个病历，我所谈的都是现场发挥，嘿嘿实际上是MDT群、疑难病例讨论群里老师让我接触到这篇文章，让我知道这个疾病，给我启示）。
查完房，这个病人就要去行胃肠镜检查，我正好值主班没有去内镜室，不过我亲自打电话给我同事让他无论如何要取活检，因为我知道这个嗜酸性细胞胃肠炎取活检能一步到位诊断的概率非常低。胃肠镜结果回示：1.胆汁反流性胃炎；2.慢性结肠炎（肠镜做了2/3，因为粪便太多无法继续观察）；3.结肠息肉（活检证实），我同事转达我说胃肠镜都没大有问题，所以没法取，就取了那个看起来像息肉的，说实话没有在白光下发现病灶我有点小失望，寄托病理吧，第二天我亲自去了病理科找吕老师查证这个病理结果，很遗憾的是病理结果报的是慢性炎症伴息肉状增生，每高倍视野下可以发现嗜酸性粒细胞，但是达不到诊断标准，我好沮丧，好悲伤。医院目前没有血液科，所以我们主医院血液科行骨髓穿刺。
患者要求自动出院，难道这件事就这么不了了之？还有很多检查没有完善呀？事情没有这么简单，如果放弃这个特殊的病例不符合我的性格特点，我私下里一直在跟这个患者保持电话联系，我一定要查出水落石出，结果反馈也是让我挺欣慰的，患者于外院血液科行骨髓穿刺治疗，结果也不符合骨髓组织增殖性疾病；大便培养排除细菌感染，未查见寄生虫卵；外院通过远程北京专家会诊，要求重新肠镜检查取多个靶点进行活检，最后重新行肠镜检查，在回盲部发现有点片状糜烂，取活检发现嗜酸性细胞竟然达到50个每高倍视野，考虑是嗜酸性粒细胞胃肠炎这个诊断。
病例（二）
女性，62岁，主因“上腹部隐痛1年，加重2天”于年11月7日入院。既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认药物过敏史。查体：心肺未见明显异常，剑突下轻度压痛，无反跳痛。大生化未经爱你明显异常；13C呼气试验结果回示：DOB35.8阳性。胃镜示：胃窦前壁近幽门口处见一约0.6*0.7cm深溃疡活检示：粘膜慢性炎症，可见少量中性粒细胞渗出。给予泮托拉唑40mgivdirpqd、奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqn、丽珠得乐2粒pobid、阿莫西林1gpobid、克拉霉素0.5gpobid，患者入院第5天好转出院。出院第2天，患者来科室咨询一下她的手腕痛的不要不要的啦，护士长领着患者找到我，问我是不是与我在群里分享那篇文章有关，是不是痛风？（为俺护士长点赞），我看到患者右手腕关节红肿，不能活动，再排除外伤的情况下，让她去门诊查了尿酸为umol/L，嘱其停用奥美拉唑肠溶胶囊，外用扶他林软膏，口服碳酸氢钠片1gpotid，因患者有溃疡，未用非甾体类止痛药，追问患者3天后疼痛完全缓解，6天的时候红肿消失，患者对俺很感谢，俺也很开心。
病历（三）
男性，42岁，主因“上腹部胀痛2月，加重3天”余年03月7日收入院。既往“痛风”病史10余年。否认药物过敏史。查体：心肺正常，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。入院后完善辅助检查，血常规正常，尿酸umol/L，钾3.4mmol/LGGT.8U/L，TG2.72mmol/L；胃镜结果回示：糜烂性胃炎，胃息肉。给予奥美拉唑40mgivdirpqd、奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqn，维生素C等液体静滴，患者入院第3天诉右膝关节疼痛难忍，膝关节肿的像个猴子屁股一样，患者拒绝行关节腔内静注激素，拒绝口服碳酸氢钠，给予盐酸曲马多注射液一支肌注，1小时后疼痛明显缓解，仍有红肿，嘱其扶他林软膏外用。
在消化内科，如果谁不用PPI感觉自己都不是消化内科医生了，毫无疑问，作为一种安全高效的好药，PPIs掀起了一场革命，它的诞生具有里程碑式的意义。但是我们老祖宗总说“是药三分毒，这是有道理的。
质子泵抑制剂是一种作用于H+-K+-ATP酶的高效抑制剂，其作用机制大致相同，广泛应用于消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、胆囊炎等疾病当中。H+-K+-ATP酶分为胃型和结肠型，胃型H+-K+-ATP分布于胃黏膜壁细胞内，还有肾皮质和髓质集合管细胞内。从而影响到肾脏中Na、K的转运及H的分泌使肾脏的酸碱平衡被打破，从而引起尿酸的升高导致痛风发作。维生素C它具有抗氧化作用，可减少大量氧化中间产物的产生和减少炎症的发生，从而减少尿酸的合成。所以最终排除维生素C的干扰。总之，我感觉PPI在痛风的患者中的使用永远是一个定时炸弹。
这三例患者的诊断思路灵感都来源于MDT群里老师们的分享，让我不断的充实着。
值此国际医师节之际，我想对大家说：
在群里，大家对医学畅所欲言，
我要感恩群里的各位老师，是你们让我见到了医学的高大上；
我要感恩群里的各位老师，是你们让我有了不断奋进的理想；
我要感恩群里的各位老师，是你们让我有了重见天边的阳光。
我是一个小医生，虽然我很笨，但是我很爱学，漫漫医学路，让我们一起携手向上，加油。
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