病毒来了
年4月9日上午安徽出入境检验检疫局举行发布会，称近日由泰国曼谷飞往合肥的E次航班的部分旅客出现集体腹泻症状，经检测发现31例诺如病毒核酸阳性。这是该省首次群体性诺如病毒感染事件。经过调查，该批旅客曾在曼谷、芭提雅及游轮上共同进食了鱼翅、海鲜粉丝煲等食物。目前疫情已经得到有效控制。
一
诺如病毒是什么？
诺如病毒，又称诺瓦克病毒（NorwalkVirus，NV）是人类杯状病毒科中诺如病毒（Norovirus，NV）属的一种病毒，是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。
年，美国诺瓦克镇一所小学发生急性胃肠炎暴发，科学家从病人的粪便中分离出一种病毒病原。年,Kapikian等科学家在此次暴发疫情的患者粪便中发现一种直径约27nm的病毒颗粒,将之命名为诺瓦克病毒（Norwalkvirus）。此后,世界各地陆续从急性胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒颗粒，统称为诺瓦克样病毒（Norwalk-likeviruses,NLVs）。
年，诺瓦克病毒的全基因组序列被解析。此后根据基因组结构和系统发生特征，诺瓦克病毒归属于杯状病毒科（Caliciviridaefamily）。年8月，第八届国际病毒命名委员会统一将诺瓦克样病毒改称为诺如病毒，并成为杯状病毒科的一个独立属-诺如病毒属(Norovirus)。
在年，中国报道了首例诺如病毒感染，之后全国各地先后发生多起诺如病毒感染性腹泻暴发疫情。
二
NV感染特点如何？
诺如病毒是全球急性胃肠炎散发病例和暴发疫情的最常见致病原。在全世界范围内均有流行，全年均可发生感染，感染对象主要是成人和学龄儿童，寒冷季节呈现高发。美国每年在所有的非细菌性腹泻暴发中，60-90%是由诺如病毒引起。血清抗体水平调查表明我国人群中诺如病毒的感染亦十分普遍。我国一直将其列入丙类传染病中“其他感染性腹泻病（除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病）”进行报告管理。
诺如病毒变异快、环境抵抗力强、感染剂量低，感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短，且传播途径多样、全人群普遍易感。故诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力。
诺如病毒喜冷怕热，冬季正是诺如病毒感染的高发季节，人们常把它称为“冬季呕吐病”。全球约50%的病例暴发发生在冬季（北半球是12月-次年2月，南半球是6-8月），70%-80%的病例暴发出现在凉爽的季节（北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月）。
该疾病多发生在学校、家庭、旅游区、医院、食堂、军队等，由于共同进餐、使用公共餐具或人群密集而容易集体暴发。不过，85℃高温即可杀灭诺如病毒。
人类是唯一已知的宿主。传染源为该病的患者、隐性感染者及健康携带者。主要传播途径是粪口传播。诺如病毒可通过被污染的水源、没有煮熟的食物、海鲜、贝类、空气中的飞沫等进行传播。非细菌性急性胃肠炎患者的呕吐物及粪便，或者干燥之后通过尘埃感染。此外，日常生活接触也可引起该病的传播。
三
NV感染后主要表现是什么？
诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症状是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛乏力及食欲减退等症状。儿童患者呕吐、恶心多见，成人患者以腹泻为多，呕吐少见。少数人没有症状。
诺如病毒的潜伏期相对较短，通常12-48小时，一般不超过96小时。传染性可持续到症状消失后两日。诺如病毒感染病例的病程通常较短，症状持续时间平均为2-3天，恢复后无后遗症，可反复感染。但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢，85岁以上老年人症状可持续4-5天，免疫抑制病人平均病程约为7天。
尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡。重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童。而新生儿感染诺如病毒后，除出现与其他年龄组儿童同样的症状和体征外，还可能发生坏死性小肠结肠炎等严重并发症。健康人感染诺如病毒后偶尔也会发展为重症。
疑似病例：即急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内出现呕吐≥2次者，病程＜2周。
临床诊断病例：在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。
实验室诊断病例：疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。
四
怎么预防诺如病毒？
1、切断传播途径：病毒性腹泻的主要传播途径为“粪-口”传播，传染源多为轻型病人或无症状携带者，故主要预防措施是做好食品和饮水工作，加强病人、密切接触者及其直接接触环境的管理等工作，积极切断疾病的传染途径。
2、控制传染源：已经发病的学生要隔离治疗，暂停上课，应该在家休息，直到症状消失3天后才回校，以免将疾病传染给同学。对病人、疑似病人的吐泻物和污染过的物品、厕所等进行消毒。
3、避免病从口入：不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品;对一些放置时间较久的冷菜最好少吃或不吃，饮用水煮开才喝，不要喝生水。
4、抓好饮食卫生：严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，特别要加强对饮食行业(如餐厅、个体饮食店、学校周边餐饮店等)、农贸集市、集体食堂等的卫生管理。食物加工者要严格注意个人卫生，一旦发病立即调离工作岗位。
5、彻底煮熟食物：避免进食未经彻底煮熟的食物。在超过摄氏80℃高温环境达30秒，诺如病毒便会死亡。因此，注意彻底煮熟食物，尤其是海产和贝壳类食物，便可预防。
6、健康教育：加强以预防肠道传染病为重点的宣传教育，提倡喝开水，不吃生的半生的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯。
7、个人预防措施
（1）锻炼身体，提高机体抵抗力。
（2）注意个人卫生，勤洗手，防止病毒病原体的感染
（3）不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，减少到校外的餐厅就餐，特别是无牌无证的街边小店。
（4）流行季节，少去人多的公共场所，杜绝传染渠道，减少感染机会
（5）家中有腹泻病人时，应积极治疗病人，并适当地隔离。
（6）一有情况，立刻就诊，并报告所在单位、社区。
五
如何检测诺如病毒？
1、粪便：诺如病毒检测首选粪便标本。每份标本5g或5ml以上，直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。容器内不可加入任何保护剂、培养基、去污剂或金属离子，不可稀释。
2、肛拭子：肛拭子标本不能长期保存，且检出率低于粪便标本。肛拭子含粪便量很低时，如检测结果呈弱阳性，结果容易被误判，导致假阴性。采集时需注意肛拭子上应有可见的粪便，放入无菌带盖密闭采样管。采样管中应有2ml无菌PBS缓冲液或Hank’s液，液体需没过肛拭子棉签部分，并尽快检验。
3、呕吐物：呕吐物每份标本采集5g或5ml以上，直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。容器内不可加入任何保护剂、培养基、去污剂或金属离子，不可稀释。
4、水：怀疑水源性暴发时，建议尽量采集1升以上的水样品。桶装水、瓶装水等直接采集原包装，自来水需要以无菌容器采集。采用膜过滤法浓缩后检验，有助于提高检出率。
5、食品：由于食品成分复杂、病毒含量不高，从食品样品中提取诺如病毒RNA的回收率受限。食品样品应置于无菌容器中，立即4℃冷藏，当天运至实验室进行检验。
6、环境涂抹样：根据疫情调查需要采集疫情发生机构相关场所如厨房、厕所、门把手、玩具等环境涂抹样品。可用无菌拭子在无菌PBS里蘸湿，用力涂抹待采表面（最大面积cm）后，立即浸入核酸提取试剂盒裂解缓冲液中。
六
诺如病毒感染后怎么治疗？
一般情况下，病毒性胃肠炎是一种急性自限性疾病，无需药物治疗。目前尚无特效的抗病毒药物，也没有可用于预防的疫苗。如果需要在治疗急性病毒性胃肠炎时加用药物，其目的是减少体液丢失(使用抗动力药)和实现充分的口服补液(使用止吐药)。记住这点是很重要的：充分补液是急性病毒性胃肠炎的主要治疗，并且任何药物都只是辅助治疗，而不能取代充分补液。
1、口服补液盐：轻症患儿口服世界卫生组织推荐的口服补液盐。严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时输液，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
2、膳食管理：不推荐急性病毒性胃肠炎成人患者坚持任何限制性膳食。腹泻营养治疗原则是饮食上进行调整，停止进食高脂肪和难以消化的食物，以减轻胃肠负担，逐渐恢复消化功能，补充维生素和电解质对因治疗，切忌滥用抗生素。应注意患者的饮食卫生，多吃新鲜、易消化、含钙高的食品，多喝水，少吃高脂肪食品，少吃冷食。
应该鼓励患者在可耐受的范围内进食。与每次大量进食相比，少食多餐可能更不易引起呕吐。无刺激性的低渣食物也可能比其他食物更容易耐受。对于没有脱水征象的急性病毒性胃肠炎健康成人，运动饮料、稀释的果汁和其他调味软饮料加上苏打饼干、肉汤或汤可能满足几乎所有情况下所需的水和盐。烤制后的淀粉质食物/谷物(土豆、面条、米饭、小麦和燕麦)加一些盐，也是考虑的极佳食物。此外，还可食用咸饼干、香蕉、酸奶、汤和煮熟的蔬菜。
尽管常常推荐BRAT膳食(香蕉、米饭、苹果酱和吐司)，但其支持证据较弱。同样，尽管许多权威机构建议患者在腹泻发作期间及症状缓解后数周内都应选择不含牛奶及乳制品的膳食，但其支持证据也较弱。
3、益生菌：口服益生菌在急性病毒性胃肠炎治疗中的价值还未完全明确，并且在推荐其常规应用前，还需要进一步研究以确定益生菌的最佳类型、剂量和方案。益生菌可通过与肠免疫系统相互作用或对其他微生物的直接影响来调节免疫应答。
4、预防脱水：虽然此病大部分可以自行恢复，但医生提醒，脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要死因，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。
5、抗动力药：对于65岁以下、有中度至重度腹泻或有容量不足的症状或体征的急性病毒性胃肠炎成人患者，我们建议使用1-2日的洛哌丁胺(口服，一次4mg，以后每次腹泻后使用2mg，最大剂量为8mg/d)作为支持性措施的辅助治疗。患者可能使用非处方制剂，但应建议其使用不要超过2日。不推荐65岁及以上的成人自行服用洛哌丁胺，如果其在医生指导下用药，则应密切监测该患者。
洛哌丁胺的常见副作用是便秘，年龄较大的成人出现便秘的风险增加。仅在每次稀便后按需使用洛哌丁胺(而不是按计划每日给药)并限用2日，可降低便秘的风险。麻痹性肠梗阻是一种不常见但很严重的不良事件。洛哌丁胺应慎用于肝功能损害的患者，使用时还应监测有无精神状态改变的征象。若患者出现便秘、腹部膨隆或腹痛加重，应停止使用洛哌丁胺。此外，抗动力药应该避免用于血性腹泻患者，因为出现血性腹泻提示胃肠炎的病因为非病毒性，此时应该进一步评估。
6、止吐药：虽缺乏针对成人群体的研究，但对于因过度呕吐而不能耐受口服补液的患者，建议按需使用止吐药(如，丙氯拉嗪或昂丹司琼)持续1-2日，以促进口服补液。昂丹司琼增加了停止呕吐的儿童的比例，减少了立即入院率和静脉补液治疗的需求。
七
如何隔离诺如病毒感染者？
鉴于诺如病毒的高度传染性，对诺如病毒感染人员进行规范管理是阻断传播和减少环境污染的有效控制手段。主要包括以下几个方面：
1、病人：在其急性期至症状完全消失后72小时应进行隔离。轻症患者可居家或在疫情发生机构就地隔离；症状重者需送医疗机构按肠道传染病进行隔离治疗，医疗机构应做好感染控制，防止院内传播。
2、隐性感染者：建议自诺如病毒核酸检测阳性后72小时内进行居家隔离。
3、从事食品操作岗位的病人及隐性感染者：诺如病毒排毒时间较长，尽管病例症状消失72小时后，或隐性感染者自核酸检测阳性算起72小时后的病毒排出载量明显下降，但仍可能存在传播的风险。为慎重起见，建议对食品从业人员采取更为严格的病例管理策略，需连续2天粪便或肛拭子诺如病毒核酸检测阴性后方可上岗。
八
如何消毒环境？
1、学校、托幼机构、养老机构等集体单位和医疗机构应建立日常环境清洁消毒制度。
2、化学消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或物品表面进行传播的主要方法之一，最常用的是含氯消毒剂，按产品说明书现用现配。
3、发生诺如病毒感染聚集性或暴发疫情时，应做好消毒工作，重点对患者呕吐物、排泄物等污染物污染的环境物体表面、生活用品、食品加工工具、生活饮用水等进行消毒。
4、患者尽量使用专用厕所或者专用便器。患者呕吐物含有大量病毒，如不及时处理或处理不当很容易造成传播，当病人在教室、病房或集体宿舍等人群密集场所发生呕吐，应立即向相对清洁的方向疏散人员，并按附件6的方法对呕吐物进行消毒处理。
5、实施消毒和清洁前，需先疏散无关人员。在消毒和清洁过程应尽量避免产生气溶胶或扬尘。环境清洁消毒人员应按标准预防措施佩戴个人防护用品，注意手卫生，同时根据化学消毒剂的性质做好化学品的有关防护。
6、加强对食品从业人员的健康管理，急性胃肠炎患者或隐性感染者须向本单位食品安全管理人员报告，应暂时调离岗位并隔离；对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒；对高风险食品（如贝类）应深度加工，保证彻底煮熟；备餐各个环节应避免交叉污染。
7、暂停使用被污染的水源或二次供水设施，通过适当增加投氯量等方式进行消毒；暂停使用出现污染的桶装水、直饮水，并立即对桶装水机、直饮水机进行消毒处理；经卫生学评价合格后方可启用相关饮用水。集体单位须加强二次供水监管和卫生学监测，禁止私自使用未经严格消毒的井水、河水等作为生活用水，购买商品化饮用水须查验供水厂家的资质和产品合格证书。农村地区应加强人畜粪便、病例排泄物管理，避免污染水源。
编辑/校对：盛滋科
专家审核：谢 青
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