康复经典推送第五期识别红旗征物理治疗
上肢相关疾病风险筛查指南
上肢痛和肩痛可能是多种内脏或系统疾病的表现，例如，系统性疾病、颈部疾病、胸部疾病、乳腺疾病或腹部的任何器官疾病都可能在临床上表现为肩痛。
治疗师应当意识到两件重要的事情：（1）明白并非所有出现在上肢的疼痛都起源于软组织，（2）识别和报告需要再评估和进一步检查的红旗征和体征。识别系统性或源于内脏问题的红旗征和体征可以指导患者在疾病早期阶段将注意力转向必要的内科方向。
上肢相关疾病风险筛查1.肺转移。可由骨、乳腺、肾等转移至骨。
2.骨转移至胸椎。
3.乳腺癌，肺癌，胰腺癌，脊髓转移。
4.心绞痛，起搏器的安置，心包炎，动脉硬化。
5.肺脓肿，胶原血管病，主动脉夹层，肺结核，肺栓塞，气胸，肺炎。
6.肾结石，尿路感染。
7.胃肠道溃疡，肝脏疾病，胰腺疾病，败血症。
8.坏死性筋膜炎
9.单核细胞增多症
10.骨髓炎，带状疱疹，蜂窝织炎。
11.宫外孕破裂，子宫内膜炎。
12.创伤性颈椎骨折，韧带不稳定等。
13.乳腺疾病
14.镰状细胞性贫血。
15.膈疝
16.脊柱外科前入路（术后）。
筛查疾病
消化性溃疡、心脏病、宫外孕、心肌缺血导致肩痛和功能障碍的个别案例。上述各种疾病在出现典型症状前都可能表现为临床的肩痛。
只有疾病继续进展，物理治疗师才能发现对于诊断有价值的症状或体征。
下图表列举了部分可引起肩部疼痛的疾病，包括循环系统，泌尿系统、肿瘤等。通过对图中红色区域的了解，可以帮助物理治疗师进行评估。
对于其他的部分目前仍未有指南性意见。物理治疗师对病人现病史和既往史采集时需要对图中红色和黄色区域提高注意。同时，物理治疗师要留意反映出肩痛时候的颈部、脊柱、胸壁、胸椎的肌肉情况。因此，当出现肌肉痛时，体格检查需要包含肌肉和关节的检查。
Casereport评估
每种可能导致肩、背或上肢其他区域牵涉性痛的情况或疾病有自己独特的危险因素。许多列举在既往医疗史的项目是危险因素。
职业高尔夫球手的初步评价
38岁女性，诊断为肩关节撞击综合征，冈上肌肌腱撕裂，正接受康复物理治疗。康复治疗之前，X线示未见明显骨质异常。MRI示滑膜炎，冈上肌腱炎并部分撕裂。关节专科医师予皮质类固醇注射后，疼痛缓解。
既往史：无系统疾病史，无就诊记录。
现病史：诉挥球杆时功能受限并疼痛，伴有明显内收。眠差，转身时痛醒，头部左转时疼痛。对光反射灵敏，本体感觉正常。使用Cybex举重机，右手可做10次，4组。左手可做1次1组。
结果：根据检查结果，患者明确诊断为肩袖损伤及撞击综合征。Cyriax肌肉检查示：部分肌腱异常。子宫颈检查需要咨询医师。颈椎神经根病临床诊断为C5-6椎间盘突出症。客户被转交给神经外科医生进行评估。MRI证实了诊断，并且客户进行了椎间盘切除术的颈前融合。
总结：本案例帮助物理治疗师了解完成全面检查过程中使用的临床决策，即使医师专家指客户进行物理治疗服务。治疗师必须“清除”或检查被认为是功能障碍的原因是在关节之上或之下的区域，如果由于缺乏时间或者客户受到检查，筛查步骤可能会被排除，症状或继发性诊断的主要原因可能会被误导。对评估过程有一个基本了解会让物理治理师能在需要时更准确地向上级物理治疗师报告重要信息。
当症状似乎与损伤不成比例或持续超过预期的愈合时间时，可能需要通过物理治疗师进行重新评估。同样，通过休息或改变姿势疼痛可减轻，或疼痛/症状没有符合预期机械性疼痛或神经肌肉骨骼系统模式，这应该作为红旗征。过去的癌症病史需要密切观察。
举例：结核病既往史筛查
对于结核病患者，通常会有其他相关症状，如发烧，出汗和咳嗽。每当与患有不明原因或异常临床表现的肩痛的客户合作时，生命体征可能会提供以前未检测到的关键信息。例如，认识到增加呼吸运动对肩部症状的影响可能是物理治疗师报告的重要发现（案例1）。
风险因素
识别危险因素是预防疾病的重要组成部分。物理治疗师可以通过后续问题和教育在预防中发挥积极作用。刚才讨论过去的病史往往是红旗征，也是危险因素。识别危险因素可能会指导物理治疗师发现潜在的红旗征，否则似乎有必要通知PT潜在的重要风险因素可能导致PT在疾病过程早期产生医疗转诊。教育客户关于其危险因素是降低危险因素的关键因素。
危险因素
与结核病有关的肩痛
谁最有可能发展结核病（TB）？
在较不发达国家相比较常见，但是肺结核仍然是肩痛和/或肩峰的可能原因;因此，物理治疗师监测患有肩痛的未知或疑问原因的个体将是结核病的潜在危险因素.
1.无家可归人员监狱囚犯
2.免疫受损的个体（例如，移植受体，长期使用免疫抑制剂，任何人治疗长期类风湿性关节炎[RA]，任何接受化疗的人）
3.老年人（65岁以上）
4.结核病流行地区的移民注射吸毒营养不良（如饮食失调，酒精中毒，吸毒者，恶病质）
总结：对于结核病患者，通常会有其他相关症状，如发烧，出汗和咳嗽。每当与患有不明原因或异常临床表现的肩痛的客户合作时，生命体征可能会提供以前未检测到的关键信息。例如，认识到增加呼吸运动对肩部症状的影响可能是物理治疗师报告的重要发现。
附表：肩部疼痛位置分布
5?tcinc原产地
肩位置
系统起源
左肩位置
消化性溃疡
横向边界，右边的scapub
内部出血：
脾（创伤破裂）术后腹腔镜检查
左肩（Kehrssign）
心肌缺血
右肩，下臂
心肌缺血
胸主动脉瘤
左胸/左肩左肩（和肩胛骨之间）
肝/胆道：急性胆囊炎
右肩在scapube之间;右侧筒状aivd
PancreiK
左肩
Cwdlbbdder
右上斜方肌，右肩
传染性单核细胞增多症
左撇子/左上
肝病（肝炎，肝硬化，转移性肿瘤，cbsccss
右肩，右肩腹
(肝肿大，脾肿大）
斜方肌
肺：
胸膜炎
气胸
Pancoast的肿瘤
肺炎
同侧肩上斜方肌
肺：
胸膜炎
气胸
Panchos肿瘤肺炎
肩;
上斜方肌
肾
侧肩
肾
侧肩
妇科：
子宫内膜异位症
右肩磨损;可能在任一肩膀，取决于囊肿的位置
（妇科：
异位妊娠
侧肩
上肢相关肺部疾病风险筛查指南
1.存在胸膜炎如持续干咳，或咳嗽；痰中带血；或胸部疼痛；肌肉骨骼症状是由呼吸运动加剧。
2.卧位加重
3.存在相关的体征和症状（e.gv呼吸急促，呼吸困难、喘息、换气过度）
4.伴有不明原因的老年人肩痛，伴有混淆（肺炎）
5.仰卧位肩痛加重也许是纵隔或胸膜受累的迹象；躺在疼痛侧肩部或背部疼痛缓解可能表明autosplinting。
6.卧位症状加重注意手臂正确放置；躺在仰卧位把肩膀轻微外展，这会对肩部和肩部周围的软组织结构产生压力，导致真正的神经肌肉或肌肉骨骼问题的疼痛。
为此，当评估仰卧效果应确保肩关节在中立位。你可能需要在肘部下面用毛巾支撑上臂，或者在客户的腹部放一个枕头，让前臂有个休息的地方。
疼痛减轻或侧躺在患侧
胸腔的压力会阻止胸腔的呼吸运动，从而减少呼吸运动引起的症状。这与肌肉骨骼或神经肌肉疼痛的原因完全相反；病人经常不能躺在受累的一侧。
老年人，听主诉或家庭亲属诉说，原因不明的肩膀疼痛/功能障碍和/或任何混乱的迹象（老年人混乱或增加混淆的第一症状是肺炎）。
（详细版本中将更多展开阐述上肢相关疾病筛查）
作者简介：陈海诚
陈海诚
广州中医院三骨科
物理治疗师
南方医科大学康复治疗学学士，广州物理治疗学会秘书
缳亚国际康复医学资讯编辑，肌内效贴布中级认证,擅长骨科术后康复及肌骨疼痛康复。
《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》引言
《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》是由广州物理治疗学会参考国内外物理治疗文献，结合临床实践，整理总结而成。
本手册将系统介绍物理治疗师在独立为患者或客户进行物理治疗时需要掌握的检查评估方法，用于筛查治疗过程中可能遇到的危险因素，规避治疗风险，以及指导物理治疗师做针对性强的治疗，帮助物理治疗师准确掌握物理治疗风险筛查。
现将本书精简版献给大家，详细版本正在撰写中，敬请各位